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DIPLOME ENCADREMENT VOILE (Joindre en PJ)
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Numéro Licence
MEMBRE (S) FAMILLE
Nom 1:
Prénom 1:
Date naissance 1:
Téléphone 1:
Mail 1:
Permis Mer 1 (joindre copie) :
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OUI
Diplôme Encadrement Voile 1 (joindre copie):
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OUI
Nom 2:
Prénom 2:
Date naissance 2:
Téléphone 2:
Mail 2:
Permis Mer 2 (joindre copie):
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OUI
Diplôme Encadrement Voile 2 (joindre copie):
Choisissez
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OUI
PROPRIETAIRES BATEAU
NOM DU BATEAU
MARQUE - MODELE
LONGUEUR
LARGEUR
TIRAN D'EAU
N° DE VOILE
Je m'engage à respecter le règlement intérieur du Club
ACCEPTATION REGLEMENT INTERIEUR CNNP
OUI
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Nouvelle licence
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OUI
Renouvellement licence (indiquez votre numéro de licence FFV)
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VOILE HABITABLE
TYPE DE PRATIQUE
COMPETITION
ENSEIGNEMENT
LOISIR
ORGANISATION
Situation de Handicap
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Pratique Corporative
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OUI
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QUESTIONNAIRE MEDICAL (Validité 1 an à renouveler)
Autorise le CNNP à mettre à jour mes coordonnées sur le site FFV
NON
OUI
Régate
Nom Skipper
Prénom Skipper
Numéro Licence Skipper
Nom Equipier 1
Prénom Equipier 1
Numéro Licence Equipier 1
Nom Equipier 2
Prénom Equipier 2
Numéro Licence Equipier 2
Numéro Licence Equipier 3
Prénom Equipier 3
Numéro Licence Equipier 3
Nom Equipier 4
Prénom Equipier 4
Numéro Licence Equipier 4
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Prénom Equipier 5
Numéro Licence Equipier 5
Nom Equipier 6
Prénom Equipier 6
Numéro Licence Equipier 6
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